Infective Endocarditis (1)

บทความนี้เป็นการเสนอประสบการณ์การรักษาโรค IE ในเด็กของประเทศไทย ที่ได้จากการรวบรวมข้อมูลจาก 3 สถาบัน (4 รายงาน) ตั้งแต่ช่วงปี พ.ศ.2532-2545 ซึ่งพอที่จะตัวแทน (represent) โรคนี้ของเด็กในประเทศไทยได้พอสมควร โดยพบผู้ป่วยจำนวนทั้งสิ้น 125 ราย เป็นเด็กชาย 64 คน เด็กหญิง 61 คน อายุตั้งแต่ 7 วัน ถึง 16 ปี เชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคนี้พบมากที่สุดคือ Streptococcus โดยเฉพาะ Streptococus Viridans พบ 33-50% รองลงมาคือ Staphylococcus 16.6-41.5% ซึ่งไม่แตกต่างจากรายงานของต่างประเทศ และเชื้อ Staphylococcus ในระยะหลังนี้พบมากขึ้น รวมทั้งผู้ป่วยอายุสูงขึ้น นอกจากนี้พบในผู้ป่วยโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดหลังผ่าตัดสูงขึ้นเช่นกัน และพบ IE ในผู้ป่วย rheumatic heart disease 2.6-28% โดยพบที่ภาคเหนือ คือจังหวัดเชียงใหม่มากที่สุด เนื่องจากมีขาวเขาอาศัยอยู่มาก ส่วนโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดที่เป็น underlying heart disease ของการเกิด IE ที่พบบ่อยคือ VSD (20-30%) รองลงมาคือ Tetralogy of Fallot (7.7-12%)
 จากการศึกษานี้พบว่าสามารถใช้ New Duke’s criteria ในการให้การวิเคราะห์ว่าเป็น IE ในเด็กได้ดีเช่นเดียวกับในผู้ใหญ่ โดยพบว่า มีไข้ 63-92%,  ภาวะหัวใจวาย 19-60%, ม้ามโต 16-30% และ petechiae 8-13% พบvegetation จาก Echocardiogram 1-4 ก้อน โดยพบมากที่สุด 1 ก้อน (72%) และพบที่ MV มากที่สุด 31.2% รองลงมาที่ TV 11.2% โอกาสเกิด systemic embolism เมื่อก้อน vegetation ใหญ่เกิน 1 ซ.ม. โดยเฉพาะอยู่ทางด้านซ้ายของหัวใจและพบเกิดโรคแทรกซ้อน 63% ที่พบมากที่สุดคือ ภาวะใจล้มเหลว 22% รองลงมาคือทางระบบประสาท 18% และอัตราตายจากโรคนี้ 19% ยาปฏิชีวนะที่ใช้รักษาโดยมากคือ Penicillin หรือ Ampicillin nafcillin/ oxacillin ร่วมกับ gentamician น้อยรายที่ใช้ 3rd generation cephalosporin ร่วมกับ vancomycin หรือ Rifampicin
 จากประสบการณ์การดูแลรักษาผู้ป่วย IE ในเด็กนี้พบว่าการให้ได้การวินิจฉัยและรักษาอย่างทันท่วงทีและถูกต้อง ตลอดจนการเฝ้าระวังการเกิดโรคแทรกซ้อนซึ่งเป็นเหตุให้ผู้ป่วยเสียชีวิตเป็นปัจจัยสำคัญในการดูแลผู้ป่วยโรคนี้และพบว่า Duke’s criteria มีประโยชน์สามารถนำมาใช้ได้ดีในการให้การวิเคราะห์ IE ในเด็ก (วารสารกุมารเวชศาสตร์ 2548 ;44:96-111)
 Infective Endocarditis (IE) คือ ภาวะที่มีการติดเชื้อที่เยื่อบุชั้นในสุด (endocardium) ของหัวใจ อาจเกิดที่ลิ้นหัวใจ ลิ้นหัวใจเทียม หรือที่ผนังหัวใจรวมทั้งเส้นเลือดแดงใหญ่ในผู้ป่วย coarctation of aorta หรือ patent ductus arteriosus (infective endocarditis) แต่ก่อนนี้ได้แบ่ง IE ออกเป็น acute และ subacute IE แต่ในระยะหลังพยายามหลีกเลี่ยงการแบ่งแบบนี้ โดยใช้เรียกชื่อตามเชื้อที่พบเป็นสาเหตุมากกว่าและตัวเชื้อที่พบก็จะพอสื่อถึงความรุนแรงได้ เช่น พวก low-virulence organism เช่น  α-hemolytic streptococci มักจะไม่ค่อยรุนแรง เป็นแบบ subacute IE แต่ถ้าเป็น Staphylococcus aureus, Streptoceccus pneumoniae หรือ β-haemolytic streptococcus มักจะทำให้เกิดอาการรุนแรงเป็น acute IE เป็นต้น
 
  IE เป็นโรคที่พบน้อยแต่เมื่อเป็นโรคนี้ก็จะเป็นสาเหตุที่สำคัญให้ผู้ป่วยเด็กเสียชีวิต อุบัติการของโรคนี้ในประเทศไทยยังไม่ทราบ แต่จากรายงานประเทศสหรัฐอเมริกา พบประมาณ1 ต่อ 1,280 รายของผู้ป่วยเด็กที่ต้องอยู่ในโรงพยาบาลต่อปี 2,3 พบในเด็กชายมากกว่าเด็กหญิง ส่วนมากผู้เป็นโรคนี้มีโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดอยู่ก่อนแล้ว (ประมาณ 70%) มีเพียง 8-10 % ของผู้ป่วยเด็กที่เป็น IE โดยไม่พบความผิดปกติของหัวใจและหลอดเลือดและ 50% ของผู้ป่วยเกิดโรคนี้หลังผ่าตัดรักษาโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด โดยเฉพาะหลังทำ palliative shunt, หลังผ่าตัด complex cyanotic congenital heart disease หรือกลุ่มที่ต้องใส่ conduit หรือ prosthetic heart valve ระยะหลังพบผู้ป่วยเด็กเป็น IE มากขึ้นและเกิดในเด็กอายุมากขึ้น เนื่องจากผู้ป่วยโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดได้รับการผ่าตัดสำเร็จมากขึ้นและอายุยืนมากขึ้น โดยเฉพาะการผ่าตัดแบบ palliative surgery1,4-6,7 เมื่อก่อนนี้ Rheumatic heart disease ในประเทศที่พัฒนาแล้วยังพบเป็น underlying disease ของ IE ประมาณ 30-50% แต่ปัจจุบันพบน้อยลงมาก8,9 สำหรับในประเทศไทยและประเทศกำลังพัฒนายังพบได้ในปัจจุบันแต่น้อยลงกว่าในอดีตมาก
{mospagebreak} 
พยาธิสรีรวิทยาและพยาธิกำเนิด 1,4,10,11
 โรคหัวใจพิการกำเนิดหรือชนิดหลังคลอดที่มีความผิดปกติที่ทำให้เกิด high velocity, turbulent jet flow ของเลือดพุ่งชนผนังหัวใจหรือลิ้นหัวใจหรือหลอดเลือดทำให้เกิดการทำลาย (damage) ของ endothelium ทำให้เกิดภาวะ thrombogenesis เกิด sterile clumps ของ platelet, fibrin และเม็ดเลือดเกิดเป็น sterile vegetation หรือ nonbacterial thrombotic endocarditis (NBTE) ซึ่งมักจะอยู่ด้าน downstream ของความผิดปกติ รวมทั้งที่ Mac Callum’s patch ที่ผนังของ left atrium และเมื่อเกิดภาวะ transient bacteremia ด้วยสาเหตุใดก็ตามที่มีจำนวนเชื้อโรคมากพอและรุนแรงพอก็จะไปเกาะติดที่ NBTE และแบ่งตัวมากขึ้นเป็น infected vegetation (รูปที่1) และลุกลามต่อไปยัง endocardium และ myocardium ทำลายเนื้อเยื่อ เช่น ลิ้นหัวใจ ทำให้ลิ้นหัวใจ ทำหน้าที่ได้ไม่ดี หรือที่ผนังของเส้นเลือดทำให้เกิดเป็น Mycotic aneurysm ขึ้น ขนาดของ vegetation มีหลายขนาดมากตั้งแต่ขนาด < 1 ม.ม. จนถึงใหญ่คล้ายหูดหรือดอกกะหล่ำ (Cauliflower like polypoid masses) ขนาดหลายเซนติเมตร สีของ vegetation มีได้หลายสีตั้งแต่สีขาวไปจนถึงสีน้ำตาลหรือเขียวเทาๆ ได้ (รูปที่2) ที่สำคัญเชื้อโรคนี้จะอยู่ส่วนลึกของ vegetation ทำให้เม็ดเลือดขาว (phagocyte cells) ไม่สามารถทำหน้าที่ได้เต็มที่และ antibiotics เองก็ไม่สามารถเข้าไปถึงได้ดีพอ ทำให้ต้องใช้ขนาด (dose) ของ antibiotic สูงและต้องให้เป็นเวลานานพอจึงจะสามารถฆ่าเชื้อได้หมด
 กรณีที่เชื้อรุนแรงก็อาจลามเข้าสู่ชั้นกล้ามเนื้อทำให้เกิดเป็น myocardial abscess และบางรายอาจแตกเข้าชั้น pericardium ได้
 ภาวะการทำลายเนื้อเยื่อ endocardium ยังพบได้ในกรณีที่ต้องใส่สาย catheter เช่น CVP line, Swan Ganz ccatheter เข้าไปที่หัวใจทำให้เกิดการกระแทกของสาย catherter กับendothelium โดยเฉพาะที่ tricuspid value ทำให้เกิด IE ที่บริเวณ tricuspid value ได้
 กรณีเด็กทารกแรกคลอดที่ต้อง manipulate มากหรือต้องใส่ umbilical line, arterial line สามารถเป็น predisposing factor ที่สำคัญประการหนึ่งที่ทำให้เกิด IE ในเด็กทารกได้ โดยเฉพาะเกิดที่ right heart เช่น tricuspid value 4,12-14

 จุลชีววิทยา
 IE สามารถเกิดจากเชื้อโรคหลากหลายชนิดทั้ง bacteria, fungus และ ricketsia แต่ส่วนใหญ่แล้ว (70-80%) เกิดจากเชื้อ Streptococcus และ Staphylococci โดยถ้าเป็น native valve endocarditis มักเกิดจาก Streptococcus viridan group เป็นส่วนใหญ่รองลงมาคือ Staphylococcus aureus (ตารางที่ 1) 15-17 แต่ในกลุ่มเด็กทารกมักเกิดจากเชื้อ S. aureus, S. epidermidis และ candida ส่วน group B streptococci และ Streptococcus pneumoniae พบได้แต่ไม่บ่อยและถ้าเป็นผู้ป่วยที่ใช้ยาเสพติดฉีดเข้าเส้นเลือด เชื้อสาเหตุหลักมักเป็นเชื้อที่อยู่ที่ผิวหนังคือ S. aureus, S. epidermidis รวมทั้ง Pseudomonas เช่นเดียวกับ Prosthetic endocarditis มักเป็น S. aureus และ S. epidermidis
 β-hemolytic streptococcus (group A-G) และ S. pneumoniae พบน้อยรวมทั้ง Hemophilus influenza และ gram negative coccobacilli (HACEK) ซึ่งเป็น slow growing bacteria เพาะเชื้อขึ้นยากแต่พอพบได้และอาการมักไม่ค่อยรุนแรง (Subacute bacterial endocarditis), anaerobe bacteria


รูปที่ 1 แสดงแผนภูมิของการเกิด noo-bacterial thrombotic endocarditis (NBTE) และ infected vegetation (bacterial thrombotic endocarditis)


รูปที่ 2 แสดงพยาธิสภาพของ vegetation ที่ tricuspid valve

พบน้อย ส่วน fungus มักเป็น Candida albican มากที่สุด มีรายงานการติดเชื้อ Aspergillus spp. บ้าง โดยกล่มเสี่ยงต่อการเกิดเชื้อราจะเป็นเด็กทารกและเด็กเล็กที่มีการใส่ central venous catheters มีการให้สารละลายกลูโคสความเข้มข้นสูงๆ ทางหลอดเลือดและให้ hyperalimentation นอกจากนี้ยังพบได้ในกลุ่มที่ได้รับการผ่าตัดทางหัวใจมาก่อน ผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องผู้ที่ได้รับการผ่าตัดช่องท้องและมีภาวะติดเชื้อราในกระแสเลือด หรือมี IE จากเชื้อแบคทีเรียอยู่ก่อนหน้าหรือพบร่วมกัน
 กรณีผู้ป่วยอยู่โรงพยาบาลและเป็น high risk group เช่น มี prosthetic material และ prosthetic valve หรือมีการทำ procedure ต่างๆ รวมทั้งมีการใส่สายต่างๆ ก็จะเกิดเป็น hospital-acquired (nosocomia) IE ได้โดยเชื้อมักเป็น Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis ส่วน catheter related bacteremia จาก gram negative bacilli ทำให้เกิด IE น้อย เนื่องจาก gram negative เกาะติดกับลิ้นหัวใจได้ไม่ดี นอกจากนี้ยังมีเชื้อรา เช่น Aspergillus หรือ Candida เป็นต้น 5,8
{mospagebreak }
ตารางที่ 1: แสดงเชื้อที่เป็นสาเหตุ IE ในประเทศไทย

	จุฬาลงกรณ์ (%)	รพ.เด็ก I (%)	รพ.เด็ก 2 (%)	เชียงใหม่ (%)
alpha Strep. Gr.A	25	5.2	8.3	-
Strep.  Viridan	-	47.4	33	50
Beta-hemo.Step.	-	5.2	8.3	-
Non hemo. Strep.	8.3	-	-	-
Strep. gr. D	8.3	-	-	-
S.Aureus	33.3	31	16.6	16.6
MRSA	-	10.5	8.3	-
Enterobacter	8.3	-	-	-
GNB	8.3	10.4	16.6	-
Pseudomonas spp.	-	10.5	8.3	-
E.coli	-	-	8.3	-
Other	-	-	8.3	33.4

ตารางที่ 2 : แสดงชนิดของเชื้อที่เป็นสาเหตุของ IE

เชื้อ	Johnson et a l17 (n = 149)	Martin et al 15 (n=76)	Stockhein et al16 (n=111)
Viridans group Streptococcus	43	38	32
Staphylococcus aureus	33	32	27
Coagulase-negative	2	4	12
Staphylococci
Streptococcus Pneumoniae	3	4	7
HACEK	N/A	5	4
Enterococcus species	N/A	7	4
Culture negative	6	7	5

 โรคหัวใจพิการแต่กำเนิดที่พบว่าเป็น underlying defect ที่เกิด IE ได้แก่ Tetralogy of Fallot, complex cyanotic heart disease, ventricular septal defect, aortic stenosis, patent ductus arteriosus, pulmonic stenosis และ coarctation of aorta สำหรับ secundum atrial septal defect ไม่ค่อยเป็นสาเหตุของ IE ส่วนพวก postoperative shunt และใช้ conduit ก็พบ IE ได้
 การศึกษาในประเทศไทยจาก 3 สถาบัน โดย พญ.เกษวดี  ลาภพระ19  และพญ.ธิดารัตน์  อัคราช20 จากสถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติ ในช่วงปี 2532-2541 (NICH 1)และช่วงปี 2542-2545 (NICH 2) ตามลำดับ นพ.เฉลิมพงษ์  ศรีวัชรกาญจน์21 จากภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัยในช่วงปี 2530-2539 (chula) และ นพ.ธงภักดิ์  มีเพียร 22 จากภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ในช่วงปี 2533-2542 (chiangmai) ซึ่งเป็นวิทยานิพนธ์เพื่อวุฒิบัตรผู้มีความรู้ความเชี่ยวชาญทางกุมารเวชศาสตร์ โดยเป็นการศึกษาย้อนหลังรวมเวลาของการศึกษาประมาณ 10-13 ปี  มีผู้ป่วยเด็กรวมทั้งสิ้น 125 คน อายุตั้งแต่ 7 วันถึง 16 ปี เพศชาย 64 คน และเพศหญิง 61 คน พบว่าเชื้อที่เป็นสาเหตุมากที่สุด คือ Streptococcus โดยเฉพาะอย่างยิ่ง S.viridon พบ 33-50% รองลงมาคือ Staphylococcus พบ 16.6-41.5% (ตารางที่ 1) และเมื่อเปรียบเทียบกับรายงานอื่นก็พบชนิดของเชื้อไม่ต่างกันนัก (ตารางที่ 2) สำหรับ underlying disease ที่สัมพันธ์กับการเกิด IE (ตารางที่ 3) พบว่าเป็นโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดมากที่สุด โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ventricular septal defect (VSD) พบ 20-35% รองลงมาคือ Tetralogy of Fallot พบ 7.7-12% ส่วน acquired heart disease แม้ว่า rheumatic heart disease จะพบน้อยลงในปัจจุบันแต่ยังเป็น underlying disease ที่สำคัญของIE รองจากโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด โดยพบ 2.6-28% ขณะที่ 3.8-16% ของ IE ไม่พบ underlying heart disease ซึ่งเป็นจำนวนไม่น้อยทีเดียว

{mospagebreak }