Rheumatic Fever

รายละเอียด: เผยแพร่เมื่อ: 13 มีนาคม 2562; สร้างเมื่อ: 01 มกราคม 2523; ฮิต: 528

นพ.มนัส ปะนะมณฑา

รพ.ศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์
มหาวิทยาลัยขอนแก่น


            โรคไข้รูมาติกและโรคหัวใจรูมาติกเกิดจากปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกันของร่างกายมนุษย์ ตามหลังการติดเชื้อสเตรปโตคอคคัสกรุ๊ปเอในลำคอ^1-2 โรคไข้รูมาติกและโรคหัวใจรูมาติกยังเป็นปัญหาทางสาธารณสุขที่สำคัญในกลุ่มประชากรเด็กและวัยรุ่นของประเทศที่กำลังพัฒนาโดยก่อให้เกิดความพิการและการเสียชีวิตเมื่ออายุน้อยของประชากรเป็นผลให้เกิดความสูญเสียทางเศรษฐกิจทั้งทางตรงและทางอ้อมของบุคคลและของประเทศ ¹
            ปัจจุบันโรคไข้รูมาติก ยังพบได้บ่อยในหลาย ๆ ประเทศที่ กำลังพัฒนา^1-8 ซึ่งเป็นกลุ่มประเทศที่มีประชากรรวมกันประมาณสองในสามของประชากรโลก³ ถึงแม้ว่าในประเทศที่พัฒนาแล้วจะพบโรคนี้ได้น้อย แต่ประชากรบางกลุ่มของประเทศเหล่านี้ก็ยังมีอุบัติการณ์ การเกิดโรคในอัตราที่สูง ² ความรุนแรงของโรคไข้รูมาติกในประเทศที่กำลังพัฒนาในปัจจุบันจะมีลักษณะเช่นเดียวกับที่เคยเกิดในประเทศสหรัฐอเมริกา ในอดีตย้อนหลังไป ประมาณ 60 ปี ³

            ในประเทศที่มีความรุนแรงของโรคนี้น้อยลง และมีอุบัติการณ์การเกิดโรคต่ำนั้น แพทย์และผู้วางนโยบายทางสาธารณสุขของประเทศเหล่านั้นมักจะเข้าใจว่าปัญหาของโรคนี้ไม่มีอีกแล้ว ตัวอย่างเช่นในประเทศสหรัฐอเมริกาในช่วงปี ค.ศ. 1970-1985 ที่มีอุบัติการณ์การเกิดโรคต่ำมาก จนแพทย์ส่วนใหญ่ไม่ตระหนักถึงโรคแทรกซ้อนของการติดเชื้อ สเตรปโตคอคคัส กรุ๊ปเอในลำคอ   แต่เมื่อมีการฟื้นคืนชีพของโรคนี้ขึ้นมาในหลายๆพื้นที่ของประเทศทางตะวันตกโดยพบผู้ป่วยมากกว่า 600 รายในเมือง Salt Lake รัฐ Utah ในระหว่างปี ค.ศ. 1985-2002 แพทย์และผู้วางนโยบายทางสาธารณสุขจึงได้กลับมาสนใจโรคนี้^1-3

            ดังนั้นปัญหาของโรคนี้ทั้งในกลุ่มประเทศที่พัฒนาแล้วและประเทศที่กำลังพัฒนา คือยังไม่สามารถจะควบคุมโรคได้ดีนัก ไม่ว่าจะโดยการใช้ยาปฏิชีวนะรักษาการติดเชื้อ สเตรปโตคอคคัส กรุ๊ปเอในลำคอเพื่อป้องกันการเกิดโรคครั้งแรกหรือการใช้มาตรการทางสาธารณสุขในการเพิ่มขีดความสามารถในการให้ยาปฏิชีวนะอย่างสม่ำเสมอในผู้ป่วยโรคไข้รูมาติกเพื่อป้องกันการเกิดโรคซ้ำ

ระบาดวิทยา     
                            
               ระบาดวิทยาของโรคไข้รูมาติก จะคล้ายกับระบาดวิทยาของการติดเชื้อ สเตรปโตคอคคัส กรุ๊ปเอในลำคอ  พบได้บ่อยในเด็กและช่วงอายุที่พบบ่อยที่สุด คือ  5-15 ปี  อาจพบโรคไข้รูมาติกครั้งแรกในผู้ใหญ่ได้บ้าง แต่ไม่ค่อยพบโรคนี้เกิดเป็นครั้งแรกในผู้ใหญ่ที่อายุเกิน 40 ปี ในคนที่อายุเกิน 40  ปีอาจพบโรคเกิดซ้ำได้บ้างในผู้ป่วยที่เคยเป็นโรคไข้รูมาติกมาก่อน

ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคไข้รูมาติกคือ ความยากจนและความเป็นอยู่ที่ไม่ดีนัก มีการอยู่อาศัยในครอบครัวหรือชุมชนที่เบียดเสียดแออัด แต่อย่างไรก็ตามการฟื้นคืนชีพของโรคครั้งใหม่เช่นในรัฐ Utah ที่มีผู้ป่วยจำนวนมากนั้น พบในกลุ่มคนชั้นกลางที่สามารถเข้าถึงการรักษาพยาบาลโดยไม่ลำบาก ดังนั้นจากการเกิดโรคครั้งใหม่พอจะประเมินได้ว่า สาเหตุหลักที่สำคัญไม่ยิ่งหย่อนไปกว่าความยากจน คือตัวเชื้อสเตรปโตคอคคัสที่เป็นสาเหตุและภูมิต้านทานของแต่ละบุคคลต่อเชื้อสเตรปโตคอคคัส³
โรคไข้รูมาติกเกิดประมาณร้อยละ 3 ของผู้ป่วยหลังการติดเชื้อ สเตรปโตคอคคัสในลำคอที่ไม่ได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ และระบาดวิทยาของโรคไข้รูมาติกเกี่ยวข้องโดยตรงกับการปรากฎของเชื้อ สเตรปโตคอคคัส (M-serotypes) บางสายพันธุ์ในชุมชน นักวิทยาศาสตร์และแพทย์บางท่านเรียกเชื้อสเตรปโตคอคคัสบางสายพันธุ์ว่า rheumatogenic strains เนื่องจากพบว่าเป็นสายพันธุ์ที่เป็นต้นเหตุของโรคไข้รูมาติกได้บ่อย ซึ่งได้แก่ M serotypes 1, 3, 5, 6, 18, 19, 24 เป็นต้น สายพันธุ์ที่พบเป็นสาเหตุของโรคไข้รูมาติกในแต่ละแห่งของโลกอาจจะแตกต่างกันไปบ้าง แต่ colony ที่มีขนาดใหญ่และมีลักษณะเป็น mucoid colony (ชึ่งมักจะมี M-protein มาก) ส่วนใหญ่จะเป็นเชื้อที่มีความรุนแรง และมักเป็นสาเหตุของโรคไข้รูมาติก^3-4

พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิด

จากการศึกษาทางระบาดวิทยาพบว่ามีความสัมพันธ์กันโดยตรงระหว่างอุบัติการณ์ของการติดเชื้อสเตรปโตคอคคัสกรุ๊ป เอในลำคอในชุมชน และอุบัติการณ์ของการเกิดโรคไข้รูมาติกในชุมชนนั้นๆ^1-4 ได้มีการศึกษาชนิดต่าง ๆ ของเชื้อสเตรปโตคอคคัสกรุ๊ป เอ และแยกเป็น serotypes^1-5ต่าง ๆ แต่กลไกการเกิดโรคยังไม่เข้าใจชัดเจน^1-3

นักวิทยาศาสตร์เชื่อกันว่ากลไกการเกิดโรคเกิดจากความผิดปกติทางปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันของร่างกายมนุษย์ ต่อเชื้อสเตรปโตคอคคัสกรุ๊ป เอ (อาจเป็นส่วนหนึ่งส่วนใดของเชื้อหรือหลาย ๆ ส่วนของเชื้อ) ความผิดปกติทางปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันนั้นเกิดขึ้นได้อย่างไรยังไม่ทราบแน่ชัดแต่ นักวิจัยส่วนใหญ่เชื่อทฤษฎี antigenic mimicry ซึ่งพอสรุปได้ว่ามีคล้ายคลึงกันระหว่าง antigens ของมนุษย์และ antigens ของเชื้อสเตรปโตคอคคัสกรุ๊ปเอ ความคล้ายคลึงกันพอแบ่งได้เป็น 2 กลุ่มคือ กลุ่มที่ 1 group-specific carbohydrate ที่อยู่ในผนังเซลของ เชื้อสเตรปโตคอคคัสกรุ๊ปเอ มีความคล้ายคลึงกับ glycoprotein ของลิ้นหัวใจมนุษย์ กลุ่มที่ 2 cell membrane และ sarcolemma ของ M protein ของ เชื้อสเตรปโตคอคคัส มีความคล้ายคลึงกับบางส่วน ของเซลกล้ามเนื้อหัวใจของมนุษย์ ในปัจจุบันนักวิจัยหลายท่านที่สนใจเรื่องกลไกการเกิดโรคไข้รูมาติกกำลังศึกษา tissue-specific antigens และ histocompatibility antigens³

ปัจจัยทางพันธุกรรมอาจมีส่วนเกี่ยวข้องกับการเกิดโรคไข้รูมาติก โดยมีการศึกษาพบว่ามนุษย์แต่ละคนมีความแตกต่างกันในการเกิดความผิดปกติทางปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันของร่างกาย ต่อเชื้อสเตรปโตคอคคัส การศึกษาใหม่ ๆ พบว่ามีความผิดปกติของ T lymphocytes (ซึ่งเป็นผลจากความผิดปกติทางปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันของร่างกาย) ในผู้ป่วยโรคไข้รูมาติกและโรคหัวใจรูมาติก³

การวินิจฉัยโรค

เนื่องจากโรคไข้รูมาติกเป็นกลุ่มอาการที่มีอาการแสดงของหลายระบบอวัยวะ ยังไม่มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการใดที่เฉพาะเจาะจงในการวินิจฉัยโรคนี้ ดังนั้นสมาคมโรคหัวใจของสหรัฐอเมริกา (American Heart Association)ได้ปรับเกณฑ์ในการวินิจฉัยโรคครั้งล่าสุดเรียก updated Jones criteria ใน คศ. 1992 โดยใช้อาการแสดงทางคลินิกที่ถูกกำหนดเป็น 5 major criteria และ 4 minor criteria แต่ต้องการ การสนับสนุนการวินิจฉัยจากผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการ microbiology และ immunology⁹

ตารางที่ 1. The Jones criteria for Rheumatic Fever, Updated 1992

Major Criteria	Minor Criteria
Carditis Migratory polyarthritis Sydenham’s chorea Subcutaneous nodules Erythema marginatum	Fever Arthralgia Elevated acute phase reactants Prolonged PR interval
Plus Supporting evidence of a recent group A streptococcal infection (e.g., positive throat culture or rapid antigen detection test; and/or elevated or increasing streptococcal antibody titers)

Major criteria คือ อาการแสดงทางคลินิกที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยโรคไข้รูมาติกและมีน้ำหนักในการวินิจฉัยโรคไข้รูมาติกมาก ซึ่งได้แก่การอักเสบของหัวใจ (Carditis) การอักเสบของข้อหลาย ๆ ข้อ (Migratory polyarthritis) การเคลื่อนไหวผิดปกติ (Sydenham’s chorea) ตุ่มแข็งบริเวณใต้ผิวหนัง (Subcutaneous nodules) และผื่นแดงที่ผิวหนัง (Erythema marginatum)

Minor criteria คือ อาการแสดงหรือผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการที่สามารถพบได้ในโรคอื่นๆ ได้ด้วยและมีน้ำหนักในการวินิจฉัยโรคไข้รูมาติกน้อย ได้แก่ อาการไข้ (Fever) อาการปวดข้อ (Arthralgia) การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่แสดงการอักเสบ (Elevated acute phase reactants) ได้แก่ erythrocyte sedimentation rate หรือ C reactive protein และการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่พบ PR interval ยาวกว่าปกติ (Prolonged PR interval) (ตารางที่ 1)

            การวินิจฉัยโรคไข้รูมาติกที่เป็นครั้งแรกจะต้องมี 2 Major criteria หรือ 1 Major criteria   ร่วมกับ 2 Minor criteria และต้องมีหลักฐานการติดเชื้อสเตรปโตคอคคัส ร่วมด้วย หลักฐานที่แสดงถึงการติดเชื้อสเตรปโตคอคคัส มี 2 ลักษณะคือ การเพาะเชื้อที่ลำคอขึ้นเป็นเชื้อบีต้าฮีโมไลติคสเตรปโตคอคคัสกรุ๊ป เอ หรือการพบของระดับเอนติบอดีย์ต่อเชื้อสเตรปโตคอคคัสเช่น anti-streptolysin O titer หรือ anti-deoxyribonuclease B titer ขึ้นสูงกว่าปกติ³
            การวินิจฉัยโรคไข้รูมาติกที่ถูกต้อง และแม่นยำมีความจำเป็นอย่างยิ่ง เพราะจะมีผลกระทบต่อผู้ป่วยในระยะยาว ทั้งเรื่องการดูแลรักษา และเรื่องค่าใช้จ่ายในการรักษา แพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยต้องตรวจประเมินผู้ป่วยอย่างละเอียดเพื่อการวินิจฉัยที่ถูกต้องว่าผู้ป่วยเป็นโรคไข้รูมาติก หรือ ผู้ป่วยไม่ได้เป็นโรคไข้รูมาติก³            การอนุโลมการวินิจฉัยได้โดยไม่ต้องมีหลักฐานการติดเชื้อสเตรปโตคอคคัส มี 2 กรณี คือ กรณีของ Sydenham’s chorea ซึ่งอาการของ Sydenham’s chorea อาจเกิดตามหลังการติดเชื้อสเตรปโตคอคคัสเป็นเวลานาน ๆ ได้ ผู้ป่วย Sydenham’s chorea บางราย อาจเกิดตามหลังการติดเชื้อสเตรปโตคอคคัสเป็นหลายเดือนจนกระทั่งหลักฐานการติดเชื้อสเตรปโตคอคคัสได้หายไปหมดแล้ว และอีกกรณีหนึ่งคือ Insidious onset rheumatic carditis คือผู้ป่วยบางรายมี carditis เป็นเวลาหลายเดือนและมาตรวจวินิจฉัยในเวลาที่หลักฐานการติดเชื้อสเตรปโตคอคคัสไม่หลงเหลือแล้ว จึงสามารถให้การวินิจฉัยโรคไข้รูมาติกได้โดยไม่ต้องมีหลักฐานการติดเชื้อสเตรปโตคอคคัส⁹
           เนื่องจากการวินิจฉัยที่ถูกต้องมีความจำเป็นสำหรับโรคนี้มาก การใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการทั้ง clinical microbiology และ clinical immunology มีบทบาทอย่างมากในการช่วยยืนยันวินิจฉัยที่ถูกต้องของโรคไข้รูมาติก   บทบาทของ clinical microbiology laboratory คือ การเพาะเชื้อจากลำคอผู้ป่วย ในผู้ป่วยโรคไข้รูมาติกสามารถพบเชื้อ กรุ๊ป เอ สเตรปโตคอคคัสได้เพียงร้อยละ 25-40 และถ้าผู้ป่วยรายใดได้รับยาปฏิชีวนะมาก่อน การเพาะเชื้อจากลำคอจะไม่ค่อยขึ้น ในบางประเทศสามารถตรวจหา antigens ของเชื้อสเตรปโตคอคคัส (antigen detection test) จากลำคอผู้ป่วยได้ แต่ถ้าเมื่อผลเป็นลบ การเพาะเชื้อจากลำคอจะต้องกระทำอีกอย่างน้อย   2-3 ครั้ง ก่อนเริ่มให้ยาปฏิชีวนะ สำหรับบทบาทของ clinical immuology laboratory คือการตรวจหา streptococcal antibodies ผู้ป่วยโรคไข้รูมาติกมักจะมี anti-streptolysin O titer สูงประมาณร้อยละ 80 ของผู้ป่วย แต่ถ้ามีการตรวจหา streptococcal antibodies อื่นเพิ่มขึ้น อีก 2 ชนิด เช่น anti-deoxyribonuclease B หรือ anti-hyaluronidase titers จะทำให้อัตราของการตรวจพบ titers ที่สูงของเอนติบอดีย์ เพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 95    ถึงแม้ว่าการสูงค่าของ steptococcal antibody titers ในขณะที่เริ่มวินิจฉัยมีบทบาทอย่างมากในการวินิจฉัย แต่การติดตามดูระดับของเอนติบอดีย์ ในเวลา 2-4 สัปดาห์ต่อมาหรือ ในเวลาที่ผู้ป่วยเริ่มดีขึ้น จะเป็นการช่วยยืนยันว่าผู้ป่วยมีการติดเชื้อสเตรปโตคอคคัสมาก่อนหน้านั้นจริง³

อาการแสดงของโรค

1. การอักเสบของหัวใจ (carditis) เป็นการอักเสบที่มีความสำคัญมากในโรคไข้รูมาติก
อาจมีการอักเสบได้ทุกชั้น ตั้งแต่ชั้นในสุด (endocardium) ชั้นกล้ามเนื้อหัวใจ (myocardium) และเยื่อหุ้มหัวใจ (pericardium) ⁸
จากรายงานผู้ป่วยโรคไข้รูมาติก พบว่าในกลุ่มผู้ป่วยที่เป็นโรคไข้รูมาติกครั้งแรกมีอัตราการเกิดการอักเสบของหัวใจประมาณร้อยละ 40-60 ในผู้ป่วยโรคไข้รูมาติกเกิดซ้ำจะมีอัตราการเกิดหัวใจอักเสบสูงขึ้น^3-5

ลักษณะที่สำคัญของการอักเสบของหัวใจมี 4 ประการคือ

1. 1 ภาวะลิ้นหัวใจอักเสบจากโรคไข้รูมาติก (Valvulitis) จะตรวจพบเสียง heart murmur ของหัวใจ การอักเสบของหัวใจจากโรคไข้รูมาติก (rheumatic carditis) จะมีเสียง heart murmur เสมอ ดังนั้นถ้ามีเสียง heart murmur ในผู้ป่วยที่ไม่เคยมีมาก่อน จะสนับสนุนการวินิจฉัยโรคไข้รูมาติกมาก ชนิดของ heart murmur ที่พบบ่อยที่สุดคือ mitral regurgitation และพบบ่อยรองลงมาคือ aortic regurgitation

1.2 หัวใจโต (cardiomegaly) หัวใจโตอาจทราบได้จากการตรวจร่างกายหรือภาพรังสีทรวงอก

1.3 ภาวะหัวใจวาย (congestive heart failure) อาการของภาวะหัวใจวายอาจมีสาเหตุจาก

การอักเสบของหัวใจ (myocarditis) โดยมีอาการไอ เจ็บหน้าอก หอบเหนื่อย ตับโต หลอดเลือดดำที่คอโป่ง บวม ปัสสาวะน้อยลง sinus tachycardia และ S3 gallop แต่ในรายที่เป็นโรคหัวใจรูมาติกเรื้อรังและรุนแรงก็อาจทำให้เกิดหัวใจวายได้

1.4 เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ (pericarditis) เป็นอาการแสดงของภาวะหัวใจอักเสบที่พบน้อยที่สุด แต่มีความสำคัญมากที่สุดในการวินิจฉัยภาวะหัวใจอักเสบเฉียบพลัน (acute carditis) และโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่เป็นโรคไข้รูมาติกซ้ำ ผู้ป่วยหัวใจอักเสบที่มีเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบร่วมด้วย มักจะมีอาการเจ็บหน้าอก และฟังได้เสียงเสียดสีของเยื่อหุ้มหัวใจ (pericardial friction rub) (ตารางที่ 2)

Doppler echocardiography ช่วยในการวินิจฉัยโรคหัวใจได้มากและ มีการตรวจพบ mitral regurgitation ในผู้ป่วยโรคไข้รูมาติกที่ไม่มีเสียง heart murmur ซึ่งแพทย์หลายท่านเรียกว่า “subclinical valvulitis” และมีรายงานการตรวจพบ subclinical valvulitis ประมาณร้อยละ 20 ของผู้ป่วยโรคไข้รูมาติกที่ไม่พบ heart murmur ในปัจจุบัน subclinical valvulitis ยังเป็น controversial aspects ของการวินิจฉัยโรคไข้รูมาติก เนื่องจากการตรวจพบ subclinical valvular regurgitation สามารถพบได้ในคนปกติบางคนได้ และยังไม่มีข้อมูลจากการติดตามผู้ป่วยกลุ่มนี้ในระยะยาวและด้วยเหตุดังกล่าวคณะกรรมการวินิจฉัยและการรักษาโรคไข้รูมาติกของ American Heart Association จึงยังไม่รวม Doppler echocardiographic criteria ของ valvular regurgitation เข้าไปในหลักเกณฑ์การวินิจฉัยโรคนี้

ตารางที่ 2. Clinical features of rheumatic carditis

Endocarditis/valvulitis: Presence of apical holosystolic murmur of mitral regurgitation
(with or without apical mid-diastolic murmur, “Carey Coombs”), or basal early
diastolic murmur in patients who do not have a history of rheumatic heart disease (RHD).
On the other hand, in an individual with previous RHD, a definite change in the
character of any of these murmurs or the appearance of a new significant murmur
indicates the presence of carditis.
Myocarditis: Unexplained congestive heart failure (CHF) or cardiomegaly, almost always associated with
valvular involvement. Left ventricular function is rarely affected. In the presence of RHD,
CHF and minor manifestations, and elevated streptococcal antibody titers provide
reasonable evidence of rheumatic carditis.
Pericarditis: Audible friction rub; can be supported by echocardiographic evidence
of pericardial effusion. Simultaneous demonstration of valvular involvement
generally considered essential. Pericarditis is equally diagnostic in primary episode,
or a recurrence of rheumatic fever.

Echocardiography can provide early evidence of valvular involvement, can confirm
suspected valvular regurgitation, and can exclude non-rheumatic causes of valvular
involvement.

เมื่อการอักเสบของลิ้นหัวใจดีขึ้น อาจทำให้เกิด Fibrosis, thickening และ adhesion ของ valve apparatus ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนของหัวใจ เป็นผลทำให้เกิดลิ้นหัวใจตีบและรั่ว ซึ่งเรียกว่าโรคหัวใจรูมาติกเรื้อรัง หรือ โรคหัวใจรูมาติก ความพิการของลิ้นหัวใจที่พบได้บ่อยที่สุดคือ mitral valve และพบบ่อยรองลงมาคือ aortic valve อย่างไรก็ตาม aortic valve พิการโดยลำพังเพียงลิ้นเดียวจะไม่ค่อยพบในผู้ป่วยโรคไข้รูมาติก ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยโรคไข้รูมาติก ถ้ามีลิ้น aortic พิการ มักจะมีลิ้น mitral พิการร่วมด้วยเสมอ ผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจพิการจากโรคไข้รูมาติกบางราย อาจมีภาวะ infective endocarditis แทรกซ้อนได้ สำหรับภาวะเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ จากโรคไข้รูมาติกสามารถเกิด Serous effusion หรือ Fibrin deposits ที่ pericardium และ บางรายเกิด pericardial calcification แต่ยังไม่เคยมีรายงานของการเกิด constrictive pericarditis

2.      การอักเสบของข้อหลาย ๆข้อ (migratory polyarthritis) เป็นอาการที่พบได้บ่อยใน
โรคไข้รูมาติกที่เป็นครั้งแรกและอาจพบได้มากถึงร้อยละ 75 ของผู้ป่วย การอักเสบของข้อในโรคไข้รูมาติกมักเป็นมากกว่า 1 ข้อ มักเป็นไม่พร้อมกันและเปลี่ยนข้ออักเสบไปเรื่อย ๆ   ลักษณะการอักเสบที่ตรวจพบได้เสมอ คือ ปวด บวม แดง ร้อนและเจ็บปวดเมื่อเคลื่อนไหว อาการทางข้อมักจะเป็นอยู่หลายวัน แต่ไม่นานและสามารถหายได้เองโดยไม่มีการเสียหายถาวรที่ข้อโดยทั่วไปมักจะเป็นที่ข้อใหญ่ๆ เช่น ข้อเข่า ข้อเท้า ข้อศอกและข้อมือ ส่วนข้อสะโพกอักเสบจะพบได้ไม่บ่อยนัก   การอักเสบที่ข้อนิ้ว มือนิ้วเท้ามักจะไม่พบ (ตารางที่ 3 และ 4)
ยา Salicylates หรือ anti-inflammatory drugs สามารถทำให้อาการข้ออักเสบจากโรคไข้รูมาติกดีขึ้นอย่างรวดเร็ว ถ้าพบผู้ป่วยข้ออักเสบ หรือปวดข้อ และให้การวินิจฉัยที่แน่นอนยังไม่ได้ ไม่ควรรีบร้อนให้ยา Salicylates หรือ Anti-inflammatory drugs ถ้าผู้ป่วยปวดมากอาจให้ยา codeine หรือ Acetaminophen ไปก่อน จนกว่าผู้ป่วยจะมีอาการ migratory polyarthritis ชัดเจน หรือสามารถให้การวินิจฉัยโรคไข้รูมาติกได้แล้ว จึงให้ยา Salicylates
อาการปวดข้อ (arthralgia) เป็นการปวดข้อใหญ่ ๆ อย่างเดียวโดยไม่มีอาการบวม แดงและร้อน ร่วมด้วย อาการ arthralgia ถูกจัดไว้ใน minor criteria ของการวินิจฉัยโรคไข้รูมาติก
ภาวะ post-streptococcal reactive arthritis ซึ่งเกิดตามหลังการติดเชื้อสเตรปโตคอคคัส เหมือนกัน อาจมีอาการปวดข้อ ข้ออักเสบ แตกต่าง กับโรคไข้รูมาติกโดยมี latency period ที่สั้นกว่าคือประมาณ 1 สัปดาห์ อาการปวดข้ออาจไม่หายหรือเป็นๆหายๆ อาจตอบสนองต่อยาแก้อักเสบไม่ดีนัก และไม่พบร่วมกับ major manifestations อื่นๆของโรคไข้รูมาติก

3.      การเคลื่อนไหวผิดปกติ (Sydenham’s chorea) เป็นอาการทางสมองที่มีการเคลื่อนไหว
แบบไม่มีจุดมุ่งหมาย รวดเร็ว ไม่สามารถควบคุมตัวเองได้ มักพบอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ และความผิดปกติทางอารมณ์ร่วมด้วย การเคลื่อนไหวผิดปกติอาจจะเกิดขึ้นหลังอาการอื่นๆของโรคไข้รูมาติกและอาจเกิดตามหลังการติดเชื้อสเตรปโตคอคคัสกรุ๊ป เอในลำคอเป็นเวลาหลายเดือนได้ ดังนั้นอาจไม่พบอาการแสดงอื่น ๆ ของโรคไข้รูมาติกร่วมด้วย (pure chorea)   พบในผู้หญิงบ่อยกว่าผู้ชาย ภาวะนี้หายได้เอง
อาการเริ่มแรกอาจทำถ้วยชามแตก หรือเขียนหนังสือไม่เป็นตัว อาการของผู้ป่วยเมื่อแลบลิ้นจะมีลักษณะคล้าย “bag of worms” เสียงที่พูดจะมีลักษณะกระแทกและออกมาเป็นจังหวะ เขียนหนังสือด้วยความยากลำบาก ใช้เวลาเขียนนานและลายมือที่ปรากฎคล้ายลายมือเด็กเล็กๆเขียนหนังสือ บางครั้งลายมือขยุกขยิกจนอ่านไม่ได้ ขณะที่เดินจะกระโผลกกระเผลก เมื่องอข้อมือ หลังมือจะมีลักษณะเหมือนช้อนหรือจานเนื่องจากมี flexion ของข้อมือและ hyperextension ของ metacarpophalangeal joints เมื่อให้ผู้ป่วยยกมือขึ้นเหนือศีรษะ ผู้ป่วยมักจะคว่ำมือ (“pronator sign”) ผู้ป่วยมักจะเกร็งกล้ามเนื้อได้ไม่นานและเมื่อให้ผู้ป่วยกำมือเรา ผู้ป่วยจะบีบและคลายมือผู้ตรวจแบบไม่เป็นจังหวะเรียกว่า milkmaid grip ผู้ป่วยมักจะหลุกหลิกตลอดเวลาขณะที่ตื่นอยู่และไม่มีอาการเมื่อเวลานอนหลับ   การเคลื่อนไหวผิดปกติมักเกิดขึ้นได้ทั้งซีกซ้ายและซีกขวาของร่างกายแต่มีประมาณร้อยละ 20 ของผู้ป่วยที่การเคลื่อนไหวผิดปกติเกิดขึ้นเพียงซีกใดซีกหนึ่งของร่างกาย อาการ Sydenham’s chorea จะไม่มีการบกพร่องของ sensory และ pyramidal tract
            อาการ Tics และ Tourette’s syndrome มีการกระตุกซ้ำๆของกล้ามเนื้อบางมัดและอาการดังกล่าวอาจเป็นตามหลังการติดเชื้อสเตรปโตคอคคัสเช่นเดียวกันซึ่งเรียกรวมๆว่า Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections (PANDAS) syndrome

ตารางที่ 3. Differential diagnosis of polyarthritis and fever

Synovial fluid and blood culture
Blood culture
Serological studies
Culture or biopsy
Serological studies

Culture or serological studies
Culture
Clinical findings
Clinical findings
Clinical findings

Biopsy or angiography
Serological studies

Polarizing microscopy of synovial fluid

Clinical findings
Biopsy
Biopsy
Biopsy or clinical findings

ตารางที่ 4. Discriminating features in patients presenting with polyarthritis and fever

3.      ตุ่มแข็งใต้ผิวหนัง (subcutaneous nodules) เป็นตุ่มแข็ง ๆ คล้ายยางลบ อยู่ใต้ผิวหนัง
ไม่รู้สึกเจ็บ แต่ถ้ากดจะรู้สึกเจ็บเล็กน้อย โดยมากจะพบที่บริเวณหลังข้อศอก ข้อเข่า ท้ายทอย และกระดูกสันหลัง มักพบร่วมกับภาวะหัวใจอักเสบ (carditis)
5. ผื่นแดงที่ผิวหนัง (erythema marginatum)   เป็นผื่นแดงขอบหยัก ไม่คัน อาจเกิดขึ้นชั่วคราวคล้ายลมพิษ ชอบปรากฏที่หน้าท้อง อก หลัง ขา มักไม่พบที่บริเวณใบหน้า ผื่นจะปรากฏไม่กี่วันก็หายไป
อาการและลักษณะทางคลินิกอื่น ๆ ที่อาจพบได้ในโรคไข้รูมาติก ได้แก่ ไข้ เลือดกำเดาไหล -ปวดท้อง ปอดอักเสบ เยื่อหุ้มปอดอักเสบ และมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด อาการและสิ่งที่พบทางคลินิกของ ผู้ป่วยโรคไข้รูมาติกที่เข้ามารับการรักษาในโรงพยาบาลมักจะมีอาการรุนแรง ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักมีหัวใจอักเสบร่วมด้วย

Diagnosis	Confirmatory study
Infectious arthritis Septic arthritis Bacterial endocarditis Lyme disease Mycobacterial and fungal arthritis Viral arthritis Postinfectious or reactive arthritis Enteric infection Reiter’s syndrome Rheumatic fever Inflammatory bowel disease Rheumatoid arthritis and Still’s disease Systemic rheumatic illness Systemic vasculitis Systemic lupus erythematosus Crystal-induced arthritis Gout and pseudogout Other diseases Familial Mediterranean fever Cancers Sarcoidosis Mucocutaneous disorders Dermatonyositis Bechcet’s disease Henoch-Schonlein purpura Kawasaki’s disease Erythema nodosum Erythema multiforme Pyoderma gangrenosum
Symptom or sign	Possible diagnosis
Temperature >40°C Fever preceding arthritis Migratory arthritis Effusion disproportionately greater than pain Pain disproportionately greater than effusion Positive test for rheumatoid factor Morning stiffness Symmetric small joint synovitis Leukocytosis (>15000 per mm³) Leukopenia Episodic recurrences	Still’s disease, Bacterial arthritis, Systemic lupus eythematosus Viral arthritis, Lyme disease, Reactive arthritis, Bacterial endocarditis Rheumatic fever, Gonococcemia, Meningococcemia, Viral arthritis, Systemic lupus erythematosus, Acute leukemia, Whipple’s disease Tuberculosis arthritis, Bacterial endocarditis, Inflammatory bowel disease, Giant cell arthritis, Lyme disease Rheumatic fever, Familial Mediterranean fever, Acute leukemia, AIDS Rheumatoid arthritis, Viral arthritis, Bacterial endocarditis, Systemic lupus erythematosus, Sarcoidosis, Systemic vasculitis, Tuberculous arthritis Rheumatoid arthritis, Polymyalgia rheumatica, Still’s disease, Some viral and reactive arthritis Rheumatoid arthritis, Systemic lupus erythematosus, Viral arthritis Bacterial arthritis, Bacterial endocarditis, Still’s disease, Systemic vasculitis, Acute leukemia Systemic lupus erythematosus, Viral arthritis Lyme disease, Crystal-induced arthritis, Inflammatory bowel disease, Whipple’s disease, Mediterranean fever, Still’s disease, Juvenile rheumatoid arthritis, Systemic lupus erythematosus